あんしん補償プラス(所得補償プラン)仮申込フォーム

※ご注意※

このページのご入力内容をもとにフリーランスインシュアランスにて申込書類をご用意し、郵送させていただきます。
以下項目をご入力のうえ、必ず『入力内容を送信する』までお進みください。

被保険者様の健康状態のご確認


(全2問)

質問に答える

公平な保険契約の引受判断のための重要な事項です。
「事実を」 「ありのまま」 「もれなく」 お答えください。

申込人(加入者)様の情報

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フリガナ
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フリガナ
ご連絡先
メールアドレス

被保険者ご本人様の情報

ご氏名
フリガナ
ご住所
フリガナ
ご連絡先
性別
生年月日
ご職業

※職業区分・級別は予告なく変更されることがあります。
※複数の職業に該当する方はメールにてお問い合わせください。

希望補償額
万円/月
あなたの月額保険料は

0

希望補償額の決め方

① 最低10万円~1万円刻みでご入力ください
② 以下の範囲内でお決めください
・国民健康保険加入者の方→平均所得額(年収の12 分の1)の70%以内
・国民健康保険以外の公的医療保険制度加入者の方→平均所得額(年収の12 分の1)の50%以内
・専業主婦・家事従事者の方→17 万円(17 口)以内

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