被保険者様の健康状態のご確認
(全2問)
公平な保険契約の引受判断のための重要な事項です。
｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
※ご注意※
このページのご入力内容をもとにフリーランスインシュアランスにて申込書類をご用意し、郵送させていただきます。
以下項目をご入力のうえ、必ず『入力内容を送信する』までお進みください。
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公平な保険契約の引受判断のための重要な事項です。
｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
一般社団法人フリーナンスAWS協会
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続けますか？
以下のいずれかに該当する項目はありますか。
現在、病気のために入院しているか入院・手術・再検査等をすすめられている
（健康診断における要再検査等は含みません）
もしくは
過去2年以内に病気で継続して14日以上の入院をしたことがある
※再検査等とは、医師から病気による入院・手術のために受検の指示を受けたものをいい、精密検査等を含みます。
なお、健康診断や人間ドッグにおける「要再検査」等の結果は含みません。
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過去2年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査・治療・投薬を受けたことがある、または受けるように指導されたことがありますか。
※検査結果が異状なしであった場合は「いいえ」とご回答ください。
「がん」「上皮内がん」「糖尿病」「高血糖症」「耐糖能異常」「精神の病気（アルコール・薬物依存を含む）」
※検査結果が異常なしだった場合は「いいえ」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や、経過観察中の場合は「はい」となります。
以下の表内に、該当の病気・症状はありますか。
当てはまる欄にチェックして一番下の[確定]ボタンを押してください。
●高血圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低血圧１１０ミリ以上の場合）●高脂血症・脂質異常症（高コレステロール血症を含みます）●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど）●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈管開存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など）
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳こうそく、脳血栓、 脳塞栓、一過性脳虚血発作（TIA）など）●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●動脈狭窄症 ●心不全 ●動脈瘤 ●心筋こうそく ●心臓弁膜症
●肺炎●じん肺●けい肺●肺のう胞●自然気胸●慢性気管支炎●気管支拡張症●胸膜炎（肋膜炎）
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●肺がん●咽頭がん●結核●肺気腫●間質性肺炎●肺線維症●気管支ぜん息
●胃・腸のかいようまたはポリープ
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●胃・腸のがん●食道がん●かいよう性大腸炎●クローン病
●急性肝炎●肝肥大●黄疸
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●肝臓のがん●肝硬変●慢性肝炎●Ｂ型肝炎●Ｃ型肝炎
●胆のうポリープ●胆のう炎●胆石（症）●胆管結石
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●胆のう・すい臓のがん●すい炎
●急性腎不全●急性腎炎●腎う炎●腎臓・膀胱・尿路などの結石●前立腺肥大症
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●腎臓・膀胱・前立腺のがん●慢性腎不全●慢性腎炎●ネフローゼ●のう胞腎●尿毒症
●子宮筋腫●子宮内膜症●子宮腺筋症●子宮頸部異形成●卵巣のう腫
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●子宮がん●卵巣がん
●関節炎●骨髄炎●神経痛●頸肩腕症候群
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患）●脊椎カリエス●後縦靱帯骨化症●筋ジストロフィー症●重症筋無力症
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害※●膠原（こうげん）病●血友病●カリエス●厚生労働省指定の難病（ただし、メニエール病を除きます）
病気・症状の名称をカタカナで入力してください。
※上のリストにひとつでもチェックが入っている場合は必要ありません。
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該当群の病気・症状を「特定疾病等補償対象外」とした上で、当補償プランにご加入いただけます。
続いて他の情報をご入力ください。
※印刷後に手書きで入力していただくことも可能です。
※印刷できない場合は、資料を手書きする際の記載例としてお使いください。
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