被保険者様の健康状態のご確認
(全2問)
公平な保険契約の引受判断のための重要な事項です。
｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
※ご注意※
このページは所得補償プランに加入できる健康状態か事前に確認する簡易ツールです。このページからお申し込みを完了することはできません。あらかじめご了承ください。
(全2問)
公平な保険契約の引受判断のための重要な事項です。
｢事実を｣ ｢ありのまま｣ ｢もれなく｣ お答えください。
このページはPCでのアクセスを推奨しています。
続けますか？
以下のいずれかに該当する項目はありますか。
今までに「がん」（悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白血病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含む）にかかったことがある。または、現在、医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。
もしくは
今までに医師から「糖尿病」「高血糖症」「耐糖能異常」と診断されたことがある。または、現在、医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
※「医師」には歯科医師を含み、柔道整復師・指圧師・鍼灸師は含みません(以下の質問も同様です)
※悪性・良性の区別がつかない場合は、検査結果が出た後にお申込みください。
スキップして後で答える
以下のいずれかに該当する項目はありますか。
最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・入院・手術をすすめられたことがある。
もしくは
過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観察）を指摘されたことがある。
※検査や治療の結果、「異常なし」となった場合を除きます。
※「要検査」または「要精密検査」の指示を受けており、現在病名が確定していない場合には、検査を受検し、正式な病名（診断名）が確定した後にお申込みください。
もしくは
過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある。
※「手術」には、内視鏡・腹腔鏡・レーザー・カテーテル・超音波・衝撃波によるものなどを含みます。なお、入院の有無は問いません。
※ただし、後遺症のないケガおよび下記「完治している場合は告知不要の病気・症状」に該当する疾病は「はい」に含みません。
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯
以下の表内に、該当の病気・症状はありますか。
当てはまる欄にチェックして一番下の[確定]ボタンを押してください。
●高血圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低血圧１１０ミリ以上の場合）●高脂血症・脂質異常症（高コレステロール血症を含みます）●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど）●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈管開存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など）
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳こうそく、脳血栓、 脳塞栓、一過性脳虚血発作（TIA）など）●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●動脈狭窄症 ●心不全 ●動脈瘤 ●心筋こうそく ●心臓弁膜症
●肺炎●じん肺●けい肺●肺のう胞●自然気胸●慢性気管支炎●気管支拡張症●胸膜炎（肋膜炎）
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●肺がん●咽頭がん●結核●肺気腫●間質性肺炎●肺線維症●気管支ぜん息
●胃・腸のかいようまたはポリープ
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●胃・腸のがん●食道がん●かいよう性大腸炎●クローン病
●急性肝炎●肝肥大●黄疸
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●肝臓のがん●肝硬変●慢性肝炎●Ｂ型肝炎●Ｃ型肝炎
●胆のうポリープ●胆のう炎●胆石（症）●胆管結石
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●胆のう・すい臓のがん●すい炎
●急性腎不全●急性腎炎●腎う炎●腎臓・膀胱・尿路などの結石●前立腺肥大症
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●腎臓・膀胱・前立腺のがん●慢性腎不全●慢性腎炎●ネフローゼ●のう胞腎●尿毒症
●子宮筋腫●子宮内膜症●子宮腺筋症●子宮頸部異形成●卵巣のう腫
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●子宮がん●卵巣がん
●関節炎●骨髄炎●神経痛●頸肩腕症候群
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患）●脊椎カリエス●後縦靱帯骨化症●筋ジストロフィー症●重症筋無力症
以下の病気・症状をお持ちの場合はご加入いただけません。
●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害※●膠原（こうげん）病●血友病●カリエス●厚生労働省指定の難病（ただし、メニエール病を除きます）
病気・症状の名称をカタカナで入力してください。
※上のリストにひとつでもチェックが入っている場合は必要ありません。
スキップして後で答える
該当群の病気・症状を「特定疾病等補償対象外」とした上で、当補償プランにご加入いただけます。
※印刷後に手書きで入力していただくことも可能です。
※印刷できない場合は、資料を手書きする際の記載例としてお使いください。
おすすめの設定
レイアウト：横
用紙サイズ：A4
余白：最小
倍率：規定
縮小して全体を印刷
